Dit formulier invullen, uitprinten en ondertekend sturen naar:
Rita Bergsma
Scheepjeserf 7
1843 JE Groot-Schermer

tel. 0299 - 673 996
ritabergsma@quicknet.nl
www.ritabergsma.net

 
Inschrijfformulier BASISCURSUS Nederlandse Bloesem Remedies
Achternaam   Voornaam
Adres   Postcode
Woonplaats   Roepnaam
Email   Telefoon
Beroep   Geboortedatum


Officiële naam voor op het certificaat en geboorteplaats:


Ruimte voor eventuele op- of aanmerkingen


Voor opgave voor het volgen van een cursus dit formulier geheel invullen.
Na ontvangst van betaling staat u daadwerkelijk ingeschreven als cursist.

Vergeet niet uw handtekening te zetten op het uitgeprinte formulier!



Datum 
 
Handtekening